Após decisão judicial, paciente com câncer incurável recebe CAR-T, tratamento que chega a R$ 4 milhões
Celina, paciente que recebeu CAR-T após decisão judicial Arquivo Pessoal Celina Schinen praticava corrida. Foi o cansaço fora do comum –o fôlego sumia num percurso ao qual estava acostumada– o primeiro sinal de que algo não ia bem. Depois vieram os sangramentos no nariz. Uma amiga médica sugeriu exames, e o hemograma trouxe uma anemia forte demais para quem levava uma vida ativa. O encaminhamento ao hematologista confirmou, em outubro de 2024, o diagnóstico de mieloma múltiplo, um câncer que se origina na medula óssea. O que veio depois seguiu o percurso conhecido de quem enfrenta a doença. A quimioterapia começou em dezembro daquele ano. Em maio de 2025, Celina passou por um transplante de medula óssea, seguido de meses de consolidação e, então, da manutenção mensal, com exames de controle. Cerca de um ano depois, a doença voltou. Foi nesse momento que ela levou à médica uma pergunta que já circulava nas rodas de pacientes: poderia ser encaminhada para a CAR-T, a terapia que tantos descreviam como a mais avançada contra cânceres do sangue? A resposta foi sim, havia indicação. O acesso, porém, era outra história. CAR-T: como funciona o tratamento que manteve Sam Neill livre do câncer até sua morte Uma terapia feita com as células do próprio paciente Poucos tratamentos ilustram tão bem a ideia de usar o corpo contra o câncer. Terapia celular, explica Renato Cunha, pós-doutor pelo National Cancer Institute (NCI-NIH), nos Estados Unidos, e especialista em terapia celular com ênfase em CAR-T, é o emprego de células com finalidade terapêutica —o mesmo princípio que, levado ao limite, transforma as defesas do paciente em medicamento. Entre os glóbulos brancos, ele destaca os linfócitos T, as células mais sofisticadas do sistema imunológico, responsáveis por vigiar o organismo e destruir tanto agentes infecciosos quanto células que fogem ao padrão, como as cancerígenas. O tumor, descreve Cunha, carrega em sua superfície marcadores que funcionam como fechaduras. A ciência já conhece bem algumas delas: nos linfomas e nas leucemias de células B, a fechadura é uma proteína chamada CD-19; no mieloma múltiplo, o alvo é outra, a BCMA. A técnica consiste em coletar os linfócitos T do paciente e submetê-los, em laboratório, a uma alteração genética que os equipa com uma espécie de chave sob medida —o receptor que dá nome à terapia. A célula T deixa de ser apenas T e passa a ser CAR-T. De volta à corrente sanguínea, ela encaixa a chave na fechadura do tumor e o destrói. Usada a chave errada, adverte o especialista, nada acontece —razão pela qual a terapia só funciona para alguns tipos específicos de câncer. Hemocentro de Ribeirão Preto (USP)/arte g1 O caminho até esse produto é longo e atravessa continentes. Segundo Jayr Schmidt Filho, líder do Centro de Referência em Neoplasias Hematológicas do A.C.Camargo Cancer Center, tudo começa com uma punção em veia periférica: o sangue sai do paciente, circula por uma máquina que separa seus componentes por centrifugação e retorna ao corpo, num fluxo contínuo, enquanto os linfócitos T são recolhidos. Esse material rico em células de defesa viaja então para uma central de manufatura da indústria farmacêutica, nos Estados Unidos ou na Europa. É lá que entra em cena um vírus geneticamente modificado (incapaz de causar doença) cuja função é se incorporar ao DNA da célula e reprogramá-la para reconhecer o alvo tumoral. As células são multiplicadas até atingir a quantidade necessária, congeladas e devolvidas ao centro onde está o paciente. Poucos dias antes da infusão, Schmidt Filho explica, o paciente recebe um ciclo de quimioterapia para reduzir o número de linfócitos e abrir espaço para que as novas células atuem com mais eficácia. O reencontro entre a CAR-T e o tumor, porém, cobra seu preço. Ele cita dois efeitos que exigem vigilância: a síndrome de liberação de citocinas, uma inflamação intensa que se espalha pelo corpo, e o impacto neurológico dessa mesma resposta, capaz de provocar desorientação, dificuldade de reconhecer objetos e ambientes e, nos quadros mais graves, convulsões. São reações administráveis quando previstas, ressalva o médico, mas justificam o protocolo de duas semanas de internação após o procedimento. Arquivo Pessoal Por que o mieloma ainda não é doença vencida Considerado incurável, o mieloma múltiplo começa, aos poucos, a desafiar a própria definição. Schmidt Filho explica que dados de acompanhamento mais longo, com pacientes que sustentam remissões prolongadas, sem recaída e sem tratamento, têm levado os especialistas a discutir critérios de cura para a doença. Nasce daí o conceito de cura funcional: quando um câncer que se parte do princípio ser incurável se mantém indetectável e estável por longos períodos, sem sinal de progressão, o próprio pressuposto passa a ser revisto. É nesse território de esperança cautelosa que a CAR-T se inseriu, sobretudo a partir da segunda linha de tratamento —os melhores desfechos, observam os especialistas, aparecem em pacientes que já passaram por uma a três terapias anteriores, exatamente o cenário de Celina. Arquivo Pessoal Brecha deixa a CAR-T no limbo dos planos de saúde A indicação médica, sozinha, não colocou a terapia ao alcance de Celina. Ela se tratava pelo plano de saúde, inclusive no A.C.Camargo, e o pedido para a CAR-T foi negado pela operadora. A saída foi recorrer à Justiça. A decisão veio a favor dela. Entre o pedido e a liberação, não se passou um mês. Celina credita boa parte do desfecho ao relatório detalhado elaborado pela juíza. Houve o medo de precisar recorrer de novo, admite, mas o processo correu sem novos obstáculos. O caminho dela é a regra, não a exceção. Cunha afirma que os planos de saúde recusam a CAR-T na maioria dos casos e que os pacientes acabam tendo de ir aos tribunais para conseguir o tratamento. No centro do impasse está o fato de a terapia ainda não constar do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista de coberturas obrigatórias. Existe, no entanto, uma brecha nessa exigência. O especialista explica que medicamentos oncológicos infusionais e de uso intra-hospitalar —as chamadas drogas citotóxicas— têm a prerrogativa de dispensar a inclusão no rol para serem cobertos. “Enquadrada nessa categoria, a CAR-T, uma vez aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), já deveria ser custeada”, ele explica. O impasse nasceu de uma decisão da própria agência. Em setembro de 2023, a Diretoria Colegiada da ANS definiu regras específicas de cobertura para os produtos de terapia avançada —categoria em que a Anvisa enquadra a CAR-T—, que passaram a ter de percorrer um rito de análise técnica e participação social antes de entrar no rol. Só ao fim desse processo se definiria se as operadoras seriam obrigadas a custear a terapia. Para a indústria farmacêutica, o caminho era outro: por ser uma droga antineoplásica de uso intra-hospitalar, a CAR-T já teria cobertura assegurada, independentemente do rol. A regra foi parar na Justiça. Em dezembro daquele ano, o Sindicato da Indústria de Produtos Farmacêuticos (Sindusfarma) ingressou com uma ação sustentando que a agência não poderia criar distinções entre medicamentos quando há previsão legal de cobertura. Em março de 2024, a Justiça Federal em São Paulo chegou a suspender a exigência por liminar, mas o impasse regulatório se arrastou, e a CAR-T seguiu fora da cobertura obrigatória. Procurada, a ANS defende o desenho. Em resposta ao g1, a agência afirma que, por serem terapias complexas e singulares, os produtos de terapia avançada precisam passar pela avaliação técnica e pela participação social antes de entrar no rol —um rito que, segundo o órgão, permite uma incorporação segura, efetiva e sustentável, capaz de pesar benefícios, riscos, incertezas e os altos custos envolvidos. A agência ressalta, ainda, que classificar a terapia é atribuição da Anvisa, não dela. Há, porém, um dado que reposiciona a discussão. Segundo a ANS, até agora nenhuma empresa apresentou proposta para incorporar a CAR-T ao rol, e a terapia tampouco recebeu recomendação de incorporação ao Sistema Único de Saúde (SUS) pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) —as duas portas de entrada para a cobertura obrigatória. O único produto de terapia avançada hoje na lista é o Zolgensma, medicamento para atrofia muscular espinhal, incluído justamente por ter sido incorporado ao SUS. Ficar de fora do rol, ainda assim, não encerra a questão. A própria ANS lembra que, pela Lei 14.454/2022 e por decisão do Supremo Tribunal Federal (STF), os planos são obrigados a custear tratamentos que não constam da lista quando preenchidos alguns critérios: prescrição médica, ausência de alternativa já coberta, registro na Anvisa e evidências científicas robustas de eficácia e segurança. E, pela decisão, cabe ao paciente que entra com a ação provar que todos esses requisitos foram atendidos. É esse teste que ajuda a entender por que Celina credita o desfecho ao relatório minucioso da juíza: o acesso dependeu de demonstrar, no processo, que a terapia era necessária e amparada pela ciência. “O custo dessa espera se mede em tempo, e às vezes em vidas”, diz Cunha. Ele observa que a maioria das aplicações comerciais de CAR-T no Brasil hoje só acontece por via judicial, e que a disputa nos tribunais estica um cronograma já apertado: um paciente que levaria de 30 a 40 dias para receber as células pode acabar esperando 120, 180 dias ou mais. Para quem tem uma doença de progressão rápida, esse intervalo pode significar recorrer a outro tratamento —ou não chegar a tempo. No Brasil, resume o especialista, o que mais atrasa a terapia não é enviar as células ao exterior e trazê-las de volta, e sim o desembaraço jurídico até a liberação. Celina e equipe do A.C. Camargo Cancer Center. Arquivo Pessoal Um tratamento caro, lento e ainda restrito O preço ajuda a entender a resistência das operadoras. Uma aplicação de CAR-T custa cerca de R$ 3 milhões apenas pelo produto, valor que pode chegar a R$ 4 milhões quando se somam a internação e o manejo do paciente, segundo Cunha. É uma das terapias mais caras da oncologia, e a cifra tem explicação: não se trata de um medicamento de prateleira, e sim de um produto fabricado individualmente para cada paciente, com células que precisam cruzar o oceano para serem reprogramadas e voltar. Para o especialista, ainda assim, olhar apenas para o custo seria um equívoco —o desafio, diz, é encontrar um equilíbrio que permita levar a tecnologia ao paciente brasileiro em vez de descartá-la pelo valor. O tempo e a biologia completam a lista de barreiras. Mesmo no melhor cenário, a produção das células leva semanas, e qualquer intercorrência atrasa o calendário: no caso de Celina, uma gripe adiou a coleta até que ela se recuperasse. Há ainda o limite de alcance. Por depender de alvos específicos na superfície do tumor —como o CD-19 e a BCMA—, a terapia hoje só atinge determinados cânceres do sangue e ainda esbarra na complexidade dos tumores sólidos. O que a ciência ainda tenta destravar Levar a CAR-T para além do sangue é a fronteira seguinte. Cunha relata que há grandes estudos em andamento contra tumores sólidos, mas explica que o obstáculo vai além de encontrar o alvo certo. Ao contrário das células do sangue, mais acessíveis e homogêneas, as de um tumor sólido são heterogêneas e se agrupam numa espécie de carapaça, cercadas por um microambiente ácido, pobre em oxigênio e hostil. Enquanto a fronteira dos tumores sólidos resiste, um caminho inesperado se abriu. O mesmo CAR-T dirigido ao CD-19, já usado em linfomas e leucemias, tem mostrado resultados expressivos em doenças autoimunes graves, como lúpus e esclerose sistêmica. Ao zerar as células B defeituosas que alimentam essas doenças, explica Cunha, a terapia chegou a manter pacientes anos sem medicação —e as primeiras aprovações para esse uso são esperadas nos próximos anos nos Estados Unidos. É um lembrete de que a tecnologia nascida para o câncer pode acabar redesenhando o tratamento de outras doenças.